Fac Simile Modulo di Autorizzazione per Viaggio di Minorenni

Dati del Minorenne

• Nome e Cognome: __________________________________________

• Data di Nascita: ___________________________________________

• Luogo di Nascita: _________________________________________

Dati del Genitore/Tutore Legale

• Nome e Cognome: __________________________________________

• Indirizzo: _________________________________________________

• Telefono: _________________________________________________

• Indirizzo Email: ___________________________________________

Dettagli del Viaggio

• Destinazione: _____________________________________________

• Data di Partenza: __________________________________________

• Data di Ritorno: ___________________________________________

• Mezzo di Trasporto: ________________________________________

Dati dell'Accompagnatore (se diverso dal genitore/tutore)

• Nome e Cognome: __________________________________________

• Relazione con il Minorenne: _________________________________

• Numero di Telefono: _________________________________________

Autorizzazione

Io sottoscritto/a, ___________________________________________________ (nome e cognome del genitore/tutore), autorizzo il/la minorenne sopra indicato/a a viaggiare verso la destinazione sopra specificata nelle date indicate.

Data: _______________

Firma del Genitore/Tutore: _______________________________________

Note Aggiuntive (es. allergie, condizioni mediche particolari): __________________________________________________

Documenti Allegati:

• Fotocopia del documento d'identità del genitore/tutore

• Fotocopia del documento d'identità del minorenne

• Altri documenti richiesti: __________________________________________

Si prega di compilare il modulo in tutte le sue parti e di allegare i documenti richiesti per completare la procedura di autorizzazione.