Fac Simile Modulo Acquisto Elettrodomestici Legge 104

Modulo di Dichiarazione per l'Acquisto di Elettrodomestici ai sensi della Legge 104/1992

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Dati del Richiedente:

• Nome e Cognome:

• Data di Nascita:

• Codice Fiscale:

• Indirizzo di Residenza:

• Numero di Telefono:

• Email:

Dati della Persona con Disabilità (se diversa dal richiedente):

• Nome e Cognome:

• Data di Nascita:

• Codice Fiscale:

• Indirizzo di Residenza:

Dettagli dell'Acquisto:

• Tipologia di Elettrodomestico:

• Marca e Modello:

• Prezzo di Acquisto:

• Data di Acquisto:

• Nome del Rivenditore:

• Indirizzo del Rivenditore:

Dichiarazioni del Richiedente:

1. Dichiaro di essere in possesso della documentazione che attesta la disabilità ai sensi della Legge 104/1992.

2. Dichiaro che l'elettrodomestico acquistato è destinato all'uso personale e/o del familiare con disabilità.

3. Dichiaro che l'elettrodomestico acquistato è necessario per migliorare la qualità della vita quotidiana della persona con disabilità.

Documentazione Allegata:

• Certificato di disabilità.

• Documento d'identità del richiedente.

• Ricevuta/fattura di acquisto dell'elettrodomestico.

• [Altri documenti rilevanti].

Firma del Richiedente:

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Data: //____

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Nota: Questo modulo è un fac simile e potrebbe necessitare di adattamenti specifici rispetto alle normative locali o ai requisiti del rivenditore.