Fac Simile Modulo Autocertificazione Stato di Famiglia

 

Di seguito è riportato un esempio di modulo di autocertificazione dello stato di famiglia. Questo documento permette di dichiarare, sotto la propria responsabilità, la composizione del nucleo familiare senza dover richiedere tale certificazione ad un ufficio pubblico.

Dati del Dichiarante

• Nome e Cognome: ____________________________________________

• Luogo di nascita: __________________________________________

• Data di nascita: ___________________________________________

• Codice Fiscale: ____________________________________________

• Indirizzo di residenza: _____________________________________

• Comune di residenza: ______________________________________

Dichiarazione

Io sottoscritto/a __________________________________________________, nato/a a ____________________________ il ______________, residente a ______________________________, consapevole delle responsabilità penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro sotto la mia responsabilità che il mio stato di famiglia è il seguente:

Nome e Cognome	Data di Nascita	Luogo di Nascita	Relazione di Parentela

Firma

Luogo e data: _________________

Firma del dichiarante: ______________________________

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Nota: In caso di necessità, il modulo può essere integrato con ulteriori righe per includere tutti i membri del nucleo familiare. Si consiglia di verificare eventuali modifiche normative o requisiti specifici richiesti dall'ente a cui si presenta la dichiarazione.