Esempio Modulo di Autocertificazione dello Stato di Famiglia

 

Dati del Dichiarante

• Nome:

• Cognome:

• Luogo di nascita:

• Data di nascita:

• Codice fiscale:

• Indirizzo di residenza:

• Numero di documento d'identità:

Dichiarazione

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false e mendaci ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità che i seguenti dati corrispondono a verità:

Composizione del nucleo familiare:

1. Nome e cognome:
   Luogo e data di nascita:
   Relazione con il dichiarante:

2. Nome e cognome:
   Luogo e data di nascita:
   Relazione con il dichiarante:

3. Nome e cognome:
   Luogo e data di nascita:
   Relazione con il dichiarante:

(Aggiungere ulteriori membri della famiglia seguendo lo stesso formato se necessario)

Dichiarazione Finale

Dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità.

Luogo e data:
Firma del dichiarante:

Note Importanti

• L'autocertificazione ha la stessa validità temporale degli atti originali che sostituisce.

• È necessario allegare una fotocopia di un documento d'identità valido del dichiarante.

Avvertenze: Il presente modulo è soggetto alla normativa sulla privacy e alla protezione dei dati personali. Si prega di compilare con attenzione e conservare una copia per i propri archivi.